Příloha 1

Dg. E 70.0

Jméno a příjmení.......................................................................... r.č. .......................................

Záznam o podávání dietních přípravků

Název přípravku ................................................................................................................

Celková dávka na den (v gramech).............................. Počet dávek ...............................

Základ pro ředění přípravku ................................................................................................

Přehled podávání ( podává se po jídle)

Datum Hodina Množství přípravku Poznámka
       
       
       
       


ZÁZNAM PŘÍJMU STRAVY A LÉČEBNÉHO PŘÍPRAVKU PŘI DIETĚ PKU

Jméno a příjmení....................................................denní dávka phe..........

Záznam vyplňujte prosím následovně:
1 - celá snězená porce      1/2 - poloviční snězená porce      1/3 - 1/3 snězená porce      0 - nesnězená porce

datum snídaně léč.přípr. dopol.
svačina		 oběd odpol.
svačina		 léč.přípr. večeře léč.přípr. event.
II.več.		 poz.
polévka hl.jídlo